Une Mutuelle RESPONSABLE Qu’est-ce qu’un contrat

La notion de contrat responsable est née en 2006, suite à l’entrée en vigueur de la réforme de l’Assurance Maladie. Depuis, les mutuelles et les assureurs doivent s'engager à proposer des contrats santé dits « Responsables ».

Les contrats responsables doivent encourager les assurés à respecter le parcours de soins

La réforme de la Sécurité Sociale s'est traduite, entre autres, par la mise en place du parcours de soins coordonnés : sous peine de sanctions financières, vous devez désormais désigner un médecin traitant et le consulter avant d’aller chez un spécialiste, sauf cas particulier (urgence, éloignement du domicile). Les contrats dits responsables incitent à respecter ce parcours de soins dans la mesure où ils ne prennent pas en charge :

• les pénalités infligées par la Sécurité sociale pour les personnes ne respectant pas le parcours de soins : diminution du remboursement.
• les dépassements d’honoraires appliqués par un médecin consulté hors du parcours de soins.
• la contribution forfaitaire de 1 € prélevée par la Sécurité sociale sur chaque acte médical.

Ils ont en revanche des obligations minimum de remboursement, comme par exemple :

• prendre en charge les consultations du médecin traitant à hauteur de 100 % de la Base de Remboursement,
• rembourser au moins 95% de la Base de Remboursement sur les médicaments à vignette blanche et les analyses, prescrits dans le cadre du parcours de soins.

Une mutuelle responsable doit promouvoir des actes de prévention.

Deux actes de prévention, choisis dans une liste fixée par arrêté ministériel, doivent figurer obligatoirement dans les contrats responsables. Le Groupe APICIL a retenu 3 actes au lieu de 2, qui seront pris en charge à 100 % par votre mutuelle :

• Détartrage annuel des dents,
• Dépistage hépatite B prescrit par le médecin traitant,
• Vaccins seuls ou combinés prescrits par le médecin traitant.

Le respect de ce dispositif permet également d’éviter la soumission à la taxe sur les contrats d’assurances et donc une hausse de la cotisation de votre mutuelle.